Cirugía Invasora Mínima del Pie y del Tobillo

Dr. Stephen A. Isham y Asociados

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Reverdin-IshamIsham BunionetteIsham Procedimientos del HammertoeHallux Valgus 
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METODO REVERDIN-ISHAM PARA LA CORRECCION DEL HALLUX ABDUCTO VALGUS

CRITERIOS PREOPERATORIOS

Este procedimiento está enfocado a la corrección estructural de las deformidades del HAV que se manifiestan en la cabeza del metatarso. Los criterios especificos para el método Reverdin-Isham son los siguientes:

  1. Deformidad sintomática del juanete medio.
  2. Buena capacidad de movimiento del primer MPJ; sin dolor, ni crepitación, ni cambios degenerativos.
  3. Articulación congruente o desviada.
  4. Angulo intermetatarsal de 20 grados o menos para un pie recto y 16 grados o menos para un pie abducido.
  5. PASA aumentado.
  6. DASA normal.
  7. Las medidas del ángulo HA van de ligeramente anormal a altamente anormal.
  8. Rotación axial leve del hallux o ausencia de la misma.
  9. Protusión relativa metatarsiana que va de normal a positiva.

Si el DASA es anormal el método Reverdin-Isham tendría que ser combinado con el de Akin. Puede o no aparecer una flexión plantar del primer metatarso. No es necesario otro procedimiento para corregir la flexión plantar del metatarso.

 

TECNICAS OPERATORIAS

El método Reverdin-Isham está perfeccionado utilizando dos técnicas en una: la técnica de minima incisión y la técnica de cirugía abierta.

TÉCNICA DE MINIMA INCISION

Se hace una incisión longitudinal de 1'5 cm en la cara plantar media de la cabeza del primer metatarso. La incisión se hace profunda a través del tejido subcutáneo para hacer visible la cápsula de la articulación MP. Se practica la capsulotomía y se libera la cara medial dorsal de la cabeza de la cápsula y los ligamentos adyacentes. Después la prominencia medial se vuelve a seccionar. La prominencia dorsal y el sesamoideo tibial es palpado e identificado a través de la piel. Se inserta el instrumento cortador del hueso en la incisión y se practica la cuña angular media desde la parte distal dorsal a la plantar próxima en la parte metafísea de la cabeza. El lixiscopio (Lixi Inc., Dowers Grove, Illinois) ayuda a situar la osteotomia e indica la cantidad de hueso que hay que elimiar. El hallux se rota en aduccion y la osteotomia se comprime y se cierra. Las estructuras oseas que quedan se raspan suavemente.

Posteriormente la atencion se dirige hacia el aspecto lateral del primer MPJ donde se hace una incision oblicua de 0'5 cm en el primer MPJ. Se profundiza la incision, y se perfecciona la capsulotomia lateral y la tenotomia hallucis abducto. Los bordes de la piel se aproximan utilizando una sutura de 4-0 no reabsorbible. Si lo indicado por un angulo articular distal aumenta, entonces habra que aplicar el procedimiento Akin. En la mayoria de los casos que se me han presentado he considerado oportuno aplicar el metodo Akin. Una vez practicada la sutura, se mantiene la posicion con un vendaje fijador esteril puesto a discrecion del cirujano.

Proceso Postoperatorio

Al paciente se le da un zapato postoperatorio no flexible y gratuito. Al paciente se le permite ir aumentando el tiempo de andar hasta que lo tolere. El dolor postoperatorio, asi como la mayoria de los procesos ambulatorios requeriran un minimo de control en la medicacion analgesica. Muchos pacientes no necesitan tomar nada.

La cura se cambia a los 2 o 3 dias despues de la operacion y se quitan las suturas. Se vuelve a colocar un vendaje fijador. La segunda cura se cambia a la semana despues de la operacion con un vendaje que el propio paciente se puede quitar y poner diariamente. Puede banarse. Al paciente se le permite caminar con un zapato especifico para la operacion o un zapato deportivo hasta que pueda calzar unos zapatos convencionales. Las radiografias del postoperatorio se toman al tiempo de la primera cura y las siguientes a las 3 o 4 semanas despues de la operacion para evaluar la cicatrizacion. Hay que tener en cuenta que con la correccion de juanetes segun el metodo Austin, sólo podremos encontrar una mínima cantidad de formación de huesos callosos.

 

Técnica de cirugía abierta

Se hace una incisión longitudinal de 6 cm en la cara dorsal del primer MPJ medial hasta el tendón extensor longus hallucis. Se profundiza la incisión a través del tejido subcutáneo, exponiendo la cápsula articular. Se practica una capsulotomía a discreción del cirujano, se libera la cabeza capsular y los ligamentos adyacentes. La cabeza del primer metatarso es liberada mediante la incisión, y la eminencia medial se recorta. Se practica entonces una capsulotomía lateral y una tenotomía hallucis adductor.

Más tarde la atención se dirige a la cabeza del primer metatarsiano, donde se practica una osteotomía, corte angular medio utilizando un instrumento cortador del hueso a elección del cirujano. El ángulo va desde el distal dorsal a la terminación del cartílago en el dorso de la cabeza plantar próxima, hasta el final del cartílago en la superficie plantar del metatarso, posterior al sesamoideo. El cortex lateral a la izquierda está intacto. Se cierra la osteotomía, corrigiendo las deformidades estructurales en los dos planos. La fijación interna queda a opción del cirujano. Se cierra la cápsula con 3-0 suturas reabsorbibles, se sutura la piel con 4-0 puntos subcuticulares. Si se estima oportuno se puede aplicar el método Akin, cuando aparezca un ángulo distal articular aumentado. Se cubre la herida con un vendaje fijador estéril colocado a gusto del cirujano.

Proceso postoperatorio según la Técnica B.

Los cuidados postoperatorios según las técnicas de cirugía abierta son las mismas que con las técnicas de mínima incisión sólo se diferencian en un aspecto: el pie se mantiene en el zapato de postoperatorio durante 3 6 4 semanas. En mi opinión la técnica de cirugía abierta requiere un corte mayor de tejidos blandos, por lo que resulta una inestabilidad mayor en el lado de la osteotomía. Esta mayor inestabilidad conlleva el uso de más tiempo del zapato postoperatorio.

 

VENDAJES POSTOPERATORIOS

Los procedimientos de mínima incisión tal y como están concebidos son muy poco traumáticos ya que la rotura de tejidos blandos es mínima. El segundo metatarso por ejemplo, tiene 7 tendones que pasan sobre el MPJ. Estos tendones pasan por los aspectos dorsales, mediales, plantares y laterales del MPJ. La cabeza de segundo metatarso está también estabilizada por un ligamento intermetatarsal fuerte, cercano al tercero, cuarto y quinto metatarsos. Una osteotomía correctamente desarrolladas en el aspecto próximo de la cabeza del metatarso no interfiere estas estructuras del tejido blando. Estas estructuras durante la primera cura inicial postoperatoria de 3 a 6 semanas, contrae y estabiliza el lugar de la osteotomía. Esta contracción de las estructuras de los tejidos blandos se llama "fijación intrínseca". Aunque no se requiere la fijación interna, sí se requiere la fijación externa para permitir al paciente que soporte su peso.

La cura con el vendaje fijador en cirugía de mínima incisión estabilizaría la zona operada en su posición correcta, el paciente va más confortable porque es fácil de colocar y mantener una barrera estéril.

Mis curas posoperatorias se presentan en dos fases. La primera fase representa el tipo de cura usado en la primera semana de postoperatorio. Estas curas las aplica el cirujano. La segunda fase de las curas son las curas de fijación usada en las cuatro semanas siguientes. En la Fig. 8 se aprecia la primera fase de la cura y la Fig. 9 la segunda fase. La fase 2 de la cura en un principio la hace el cirujano y cambia diariamente por los pacientes después de haber sido instruidos en su colocación. Se permite el baño diario después de la primera semana del postoperatorio.

Fig. 8

Tecnicas de Vendaje

  1. Colocacion de un relleno de gasa de 3x3 pulgadas rodeando el hallux.
  2. Mantener la localizacion del relleno de gasa envoliendolo con otro tipo de gasa Kling de 2 pulgadas (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey).
  3. Una cinta de Dermacil (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey) fija el hallux en la posicion correcta.
  4. Vendaje final.

Fig. 9

La segunda fase del vendaje se aplica de 1 a 4 semanas despues de la operacion.

  1. Un separador grande se coloca entre el primer y segundo dedo.
  2. El separador se fija en la posicion correcta.
  3. Un venda elastica (3M Co., St. Paul, Minnesota) estabiliza la parte delantera del pie.

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